El cáncer de mama afecta a más del 30% de las mujeres con cáncer, apareciendo más de 1.700.000 de casos por año en el mundo. Representa el 15% de las muertes por cáncer en dicho genero. Es la primera causa de muerte entre los 35 y 55 años. Una de cada 10 mujeres tendrá la enfermedad en el curso de su vida, y 1 de cada 4 de éstas morirá por su causa (1).
Uruguay y el cáncer de mama
Uruguay es el país de América Latina con mayor incidencia de cáncer de mama. El cáncer de mama es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer en nuestro país y el cáncer más frecuente en el sexo femenino. En el período 2012-2016, se registraron anualmente en promedio 1926 casos nuevos de cáncer de mama y fue la causa de muerte de 670 mujeres (2).
Si bien se ha notado una tendencia a la disminución del cáncer de mama en los últimos años (2), probablemente debido a las técnicas de screening y mejoría en algunas de las terapéuticas, aún constituye un importante flagelo que afecta, y mucho.
Factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama
Muchos factores de riesgo asociados con el cáncer de mama no se pueden cambiar, pero algunos se pueden modificar. La presencia de factores de riesgo de cáncer de mama no significa que el cáncer sea inevitable; muchas mujeres con factores de riesgo nunca desarrollan cáncer de mama. En cambio, los factores de riesgo ayudan a identificar a las mujeres que pueden beneficiarse más de las pruebas de detección u otras medidas preventivas.
Es importante recordar que el cáncer de mama también puede ocurrir en mujeres que no tienen factores de riesgo identificables. Cualquier mujer tiene aproximadamente un 10 % de probabilidades de desarrollar cáncer de mama si vive hasta los 90 años. Por otro lado, el riesgo de desarrollar cáncer de mama en una mujer con fuertes antecedentes familiares de la enfermedad que ha heredado uno de los genes que la predisponen al cáncer de mama es superior al 50%.
Todas las mujeres deben discutir su situación respecto al cáncer de mama con sus médicos, incluso si tienen un riesgo bajo de cáncer de mama según su perfil de factores de riesgo.
Ser del sexo femenino es el factor de riesgo más importante, dado que mas del 99% de los casos de cáncer de mama se dan en estos casos. Está vinculado fundamentalmente al efecto de los estrógenos sobre la glándula mamaria (3).
El aumento de la exposición al estrógeno, como la menarca temprana o la menopausia tardía, es un factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama. Los factores reproductivos que aumentan el riesgo de cáncer de mama incluyen: edad avanzada en el momento del primer embarazo, ausencia de lactancia materna y nuliparidad (paciente que no presenta embarazo previo y su gestación no pasa de las 20 semanas).
Por otra parte, la evidencia disponible respalda una relación causal entre la terapia de reemplazo hormonal que a suele indicarse en mujeres menopáusicas y el cáncer de mama. El uso prolongado de estos tratamientos en mujeres de 50 a 79 años aumenta el riesgo de cáncer de mama, enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular y trombosis. La duración del uso y el tipo de formulación hormonal parecen ser factores importantes, por lo que se recomienda que no se utilicen, o extremada cautela en caso de que vayan a implementarse y siempre en contacto estrecho con el médico (3).
El riesgo de cáncer de mama aumenta con la edad.
Utilizando datos de la base de datos de la SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) (4) de EEUU, la probabilidad de que una mujer desarrolle cáncer de mama es:
- Desde el nacimiento hasta los 49 años: 2,0 (1 de cada 49 mujeres)
- De 50 a 59 años: 2,3 (1 de cada 42 mujeres)
- De 60 a 69 años: 3,5 (1 de cada 28 mujeres)
- 70 años o más: 6,7 (1 de cada 14 mujeres)
- Desde el nacimiento hasta la muerte: 12,4 (1 de cada 8 mujeres)
Para las mujeres posmenopáusicas, la obesidad se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama. La asociación entre un Índice de Masa Corporal (IMC) más alto y el riesgo de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas puede explicarse por los niveles más altos de estrógenos resultantes de la conversión periférica de precursores en estrógenos a través de la aromatización periférica, estando la enzima responsable de dicha asociación en el tejido adiposo. Por otro lado, la obesidad genera ambientes proinflamatorios y oxidativos que se relacionan con un incremento del riesgo. Adicionalmente suele asociarse con hiperinsulinemia, la cual también promovería el crecimiento de las células malignas (5).
El consumo de alcohol se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama con una relación dosis-respuesta. Existe evidencia consistente de que el riesgo de cáncer de mama es mayor para las mujeres que consumen niveles de alcohol bajos (<1 bebida por día) como altos (≥3 bebidas por día). Varios mecanismos biológicos pueden explicar la asociación entre el cáncer de mama y la ingesta de alcohol, incluido el aumento de los estrógenos y andrógenos circulantes, el aumento de la susceptibilidad de las glándulas mamarias a la carcinogénesis, el aumento del daño del ADN del carcinógeno mamario y un mayor potencial de invasión de las células del cáncer de mama (6).
Tanto el tabaquismo pasivo como activo se han asociado con un mayor riesgo de cáncer de mama, especialmente entre las mujeres premenopáusicas. Este riesgo está asociado con el inicio temprano, una mayor duración y la cantidad que se fuma( 7).
La densidad del tejido mamario refleja la cantidad relativa de tejido glandular y conectivo (parénquima) al tejido adiposo. La densidad mamaria es una medida de la extensión del tejido fibroglandular radiodenso. Las mujeres con tejido mamario monográficamente denso, generalmente definido como tejido denso que comprende ≥75 por ciento de la mama, tienen de cuatro a cinco veces más riesgo de cáncer de mama en comparación con mujeres de edad similar con tejido menos denso o sin tejido (7).
Los antecedentes personales de carcinoma ductal in situ (DCIS) o cáncer de mama invasivo aumentan el riesgo de desarrollar un cáncer de mama invasivo en la mama contralateral. Un estudio de 2010 que utilizó datos de la base SEER que incluyó a casi 340.000 mujeres con un cáncer de mama primario encontró que la incidencia de cáncer de mama contralateral invasivo (CBC) fue del 4 por ciento durante un seguimiento promedio de 7.5 años.
El riesgo asociado con antecedentes familiares positivos de cáncer de mama se ve fuertemente afectado por el número de familiares de primer grado mujeres con cáncer, incrementándose con el número de familiares. Además las mujeres tienen un riesgo tres veces mayor si el familiar de primer grado fue diagnosticado antes de los 30 años. Es importante remarcar además que existen mutaciones genéticas específicas que predisponen al cáncer de mama. Estas son poco comunes; sólo del 5 al 6% de todos los cánceres de mama. Se recomienda ante dudas por historia familiar cargada consultar a médico para asesoramiento.
Factores protectores para el cáncer de mama
El ejercicio físico regular proporciona protección frente al desarrollo de cáncer de mama, particularmente en mujeres posmenopáusicas. Una revisión de estudios epidemiológicos estimó que el riesgo de cáncer de mama se redujo entre las mujeres más activas físicamente en comparación con las mujeres que eran menos activas. El aumento de la actividad física puede reducir el riesgo de cáncer de mama a través de influencias hormonales como la reducción de los niveles séricos de estrógenos, insulina y factor de crecimiento insulino-simil, adicionalmente se ha visto que mejora la capacidad de nuestro sistema inmunológico y tiene efectos antioxidantes (8).
Una dieta rica en frutas y verduras, pescado y aceite de oliva puede resultar en un menor riesgo de cáncer de mama; sin embargo, la influencia si la misma es rica en grasa y carne roja, si bien el rol no está tan claro, se podría asociar a un aumento de riesgo. Es importante tener en cuenta los problemas metodológicos relacionados con la medición de la ingesta nutricional y la contribución de otros factores (por ejemplo, el consumo de alcohol) que complican el análisis y la interpretación de los estudios. De todas maneras, dado el beneficio de una dieta saludable también para otros tipos de tumores (ejemplo cáncer de colon) la misma siempre debe ser recomendada (9).
Prevención en cáncer de mama
La prevención consiste en distintas medidas que se toman para reducir la probabilidad de enfermar de cáncer, con la intención de reducir el número de nuevos casos, y esperando con esto reducir las muertes por dicha entidad.
Como podemos ver en el análisis de factores de riesgo y protectores, muchas cosas podemos hacer para prevenir el cáncer de mama.
La modificación en los estilos de vida, adquiriendo patrones de dieta saludable, ejercicio físico, evitar el consumo excesivo de alcohol son conductas muy importantes.
La lactancia materna, más allá de los beneficios que presenta para el bebé y para el vínculo en el binomio, ha demostrado disminuir el riesgo de cáncer de mama hasta en un 4% (lactancia mayor a 6 meses) (7).
Consulta a tu médico para asesoramiento si tenes antecedentes familiares importantes, de cáncer de mama o de otros tipos como colon, ovario; sobre todo si son menores de 50 años.
Estrategias de detección oportuna o precoz del cáncer de mama (Screening)
El screening del cáncer de mama es una forma de detectar signos tempranos en mujeres que no presentan síntomas de cáncer de mama avanzado. El objetivo de estas pruebas es detectar el cáncer en una etapa temprana, antes de que tenga la posibilidad de crecer, diseminarse o causar problemas. Varios estudios demuestran que estas pruebas de detección del cáncer de mama reduce la probabilidad de que una mujer muera a causa de la enfermedad.
Cuando se considera el screening en cáncer de mama, debemos determinar la población a quien estará dirigido el screening (determinación del riesgo, edad de comienzo y edad de finalización del screening) y establecer que método utilizar.
Los métodos de screening que se han estudiado en cáncer de mama incluyen: el auto-examen mamario, el examen clínico (realizado por un médico) y la mamografía.
Auto-examen mamario o exámen de mamas por personal de la salud: Si bien el autoexamen mamario no ha demostrado disminuir la mortalidad por cáncer de mama, algunos expertos fomentan que el mismo sea realizado, para generar en la población autoconciencia y conocimiento de nuestros propios cuerpos. Cada una de nosotras debe conocer su riesgo personal de cáncer de mama, cómo se ven y se sienten sus mamas normalmente y qué hacer si nota un cambio (10).
Conocer cuales son los elementos de alarma, que nos deben llevar a una consulta URGENTE:
bultos en las mamas o axilas
heridas que no sanan
aumento de la consistencia de la mama
elementos de calor, rubor e hinchazón de la mama
secreción por el pezón (sobre todo si es sanguinolenta)
hundimiento del pezón
hundimiento en otros sectores de la mama
enrojecimiento, descamación o engrosamiento del pezón o la piel de la mama
Mamografía.
La Mamografía persiste siendo el gold standard para el screening de cáncer de mama, con estudios randomizados y varios metaanálisis que demuestran que reduce la mortalidad por cáncer de mama en hasta un 15- 20% para mujeres entre 40- 69 años, con un mayor beneficio para el subgrupo de 60-69 años (hasta 32% de reducción de la mortalidad) (10,11).
Estudios randomizados han demostrado que la sensibilidad de la Mamografía y del examen clínico mamario es mayor en mujeres mayores en comparación con mujeres jóvenes. Se ha estimado que la Mamografía detecta cerca de 73% de los cánceres de mama en los 40 años y cerca del 85% de cáncer de mama a los 60 años (10,11). La menor sensibilidad de la mamografía para el grupo de 40-49 años, la mayor tasa de falsos positivos junto a la menor incidencia de la enfermedad, hace que las recomendaciones para el screening sean diferentes a la de mujeres mayores (10).
El intervalo ideal entre las Mamografías de screening no se conoce. La estrategia de realizar la mamografía cada 2 años mejora el balance entre riesgos y beneficios, por lo que es lo que se recomienda (10,11).
Tomado de: Guía de Práctica Clínica de Detección Temprana del Cáncer de Mama. Ministerio de Salud Pública República Oriental del Uruguay.
Bibliografía
1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: a cancer journal for clinicians [Internet]. 2018;68(6):394–424. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30207593
2. Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer. Situacion Epidemiologica del Uruguay en relacion al Cancer. Registro Nacional del Cáncer, Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer [Internet]. 2020;1–61. Available from: http://www.comisioncancer.org.uy/uc_513_1.html
3. Harbeck N, Penault-Llorca F, Cortes J, Gnant M, Houssami N, Poortmans P, et al. Breast cancer. Nature Reviews Disease Primers [Internet]. 2019 Dec 1 [cited 2020 Oct 11];5(1):1–31. Available from: https://www.nature.com/articles/s41572-019-0111-2
4. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2020. CA: A Cancer Journal for Clinicians [Internet]. 2020 Jan 8 [cited 2020 Oct 11];70(1):7–30. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.3322/caac.21590
5. Quail DF, Dannenberg AJ. The obese adipose tissue microenvironment in cancer development and progression [Internet]. Vol. 15, Nature Reviews Endocrinology. Nature Publishing Group; 2019 [cited 2020 Oct 11]. p. 139–54. Available from: https://www.nature.com/articles/s41574-018-0126-x
6. Singletary KW, Gapstur SM. Alcohol and breast cancer: Review of epidemiologic and experimental evidence and potential mechanisms [Internet]. Vol. 286, Journal of the American Medical Association. American Medical Association; 2001 [cited 2020 Oct 11]. p. 2143–51. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/194343
7. Britt KL, Cuzick J, Phillips KA. Key steps for effective breast cancer prevention [Internet]. Vol. 20, Nature Reviews Cancer. Nature Research; 2020 [cited 2020 Oct 11]. p. 417–36. Available from: https://www.nature.com/articles/s41568-020-0266-x
8. Koelwyn GJ, Zhuang X, Tammela T, Schietinger A, Jones LW. Exercise and immunometabolic regulation in cancer [Internet]. Vol. 2, Nature Metabolism. 2020. p. 849–57. Available from: https://doi.org/10.1038/s42255-020-00277-4
9. Steck SE, Murphy EA. Dietary patterns and cancer risk [Internet]. Vol. 20, Nature Reviews Cancer. Nature Research; 2020 [cited 2020 Oct 11]. p. 125–38. Available from: https://www.nature.com/articles/s41568-019-0227-4
10. Servicio de Oncología Clínica. Cáncer de mama, Prevención secundaria en la población general. [Internet]. 2018th ed. Pautas de diagnóstico y tratamiento del Servicio de Oncología Clínica. Pautas del Servicio de Oncología Clínica; 2018 [cited 2020 Oct 11]. p. 56–8. Available from: http://www.oncologiamedica.hc.edu.uy/images/PAUTADO_2018.pdf
11. Basso J, Lustemberg C, Quian J, Rosa R, Echevarría A. Guía de Práctica Clínica de Detección Temprana del Cáncer de Mama. Ministerio de Salud Pública República Oriental del Uruguay [Internet]. 2015;9–27. Available from: http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/Iniciativas sanitarias (guia deteccion cancer mama).pdf