El cáncer de cuello uterino es un problema de salud pública de gran relevancia a nivel mundial. Es, sin embargo, uno de los tipos de cáncer más prevenibles y curables, tal como es evidente en las cifras de cáncer de los países desarrollados. Entrando en contexto Según datos de GLOBOCAN es el cuarto cáncer más frecuente en el sexo femenino (5to en ambos sexos reunidos). Se trata además del cáncer ginecológico más frecuente excluyendo al cáncer de mama ocupando el cuarto lugar en mortalidad, lo que representa el 7,5% de todas las muertes por cáncer en las mujeres. Es una enfermedad que afecta sobre todo a poblaciones de bajos recursos, donde estos tienen una incidencia del 85%. En toda Latinoamérica las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino son, aproximadamente, 10 veces superiores a aquéllas observadas en Norteamérica. Por lo tanto, es uno de los cánceres más asociados a la inequidad socio-económica. Las diferencias que vemos en su incidencia, están ligadas más que nada a las dificultades en el acceso y aceptación de las medidas de prevención y control.
Uruguay
Dentro del contexto de América del Sur, nuestro país es uno de los que presenta las tasas más bajas de incidencia y mortalidad, pero si nos comparamos con los indicadores de los países desarrollados comprobamos que tenemos tasas más altas que ellos. En Uruguay el cáncer de cuello de útero (cérvix) es el tercero más frecuente en la mujer, luego de los cánceres de mama y colo-recto. En el último quinquenio registrado (2012-2016) se diagnosticaron en promedio unos 314 casos nuevos anuales de cáncer de cérvix invasor (excluyendo cáncer in situ) y más de 130 mujeres murieron cada año por esta causa en nuestro país.
Si bien en nuestro país en los últimos años las tasas de incidencia y mortalidad han disminuido, las cifras de incidencia están próximas a las de los países menos desarrollados (14.5 vs. 15.7). Las tasas estandarizadas de mortalidad están en un valor intermedio y en todo caso, más próximas a aquellos valores de los países más desarrollados. Esto resulta muy probablemente de los esfuerzos que viene realizando nuestro país en materia de detección precoz de la enfermedad desde hace décadas, especialmente a través de la introducción y difusión temprana del PAP, así como de la implementación de programas específicos (Programa de Prevención del CCU-CHLCC, programas del MSP, acciones a nivel municipal, entre otros).
De todas maneras, estas 130 muertes anuales nos duelen, y mucho. Porque se podrían prevenir. Como mencionamos al inicio, el cáncer de cuello uterino aparece en los sectores económicos menos favorecidos. Esta situación sería multifactorial. Por un lado, estaría en relación con la mala alimentación, y las malas condiciones biopsicosociales, que sabemos se relacionan con la respuesta inmunológica. Además, como ya mencionamos estaría relacionado con dificultades en el acceso al sistema de salud, lo cual dificulta el screening y dg precoz de esta patología, así como consultas más tardías y con enfermedades más avanzadas.
Cáncer de cuello y prácticas sexuales.
Si bien se dice que las diferencias en incidencia de cáncer de cuello uterino tienden a reflejarse en las distintas actitudes culturales que tienen los individuos hacia las prácticas sexuales, creo que más que nada reflejan diferencias culturales en cuanto al uso y adherencia a los programas de cribado poblacional y al sistema de salud en general. Un estudio reciente (2016) en Holanda, Amsterdam (HELIUS) encontró que la población de las mujeres holandesas, en comparación con las de Surinam y las Africanas presentaban un mayor comportamiento sexual de riesgo y una mayor prevalencia de los genotipos de riesgo de VPH. Sin embargo, esta mayor prevalencia global VPH de alto riesgo y el comportamiento sexual de riesgo más alto en la población nativa holandesa no se relaciona con la mayor prevalencia de cáncer de cuello uterino, que es mayor en las poblaciones no locales. Los factores probablemente vinculados son las diferencias en la participación en el programa de cribado de cáncer de cuello uterino, o diferencias en el aclaramiento y la persistencia de VPH de alto riesgo.
Virus papiloma humano y cáncer de cuello uterino:
Se dice que la infección con el VPH es un factor necesario, pero no suficiente para el desarrollo de la neoplasia (masa anormal de tejido), tanto de carcinoma escamoso como adenocarcinoma. Decimos que es necesario porque un 99,7% de los cánceres de cuello uterino tienen positiva la detección del virus. Pero decimos que no es suficiente porque muchas mujeres se infectan con el VPH, desarrollan algún tipo de lesión premaligna y las mismas pueden resolverse espontáneamente, incluso con los subtipos virales malignos.
Se estima que cerca del 80% de la población sexualmente activa adquiere la infección antes de los 50 años. Solo un pequeño porcentaje de estos, desarrollará una neoplasia maligna. Tiene una alta prevalencia entre los adolescentes alcanzando el máximo de frecuencia entre los 20-25 años para luego ir disminuyendo a menos de un 10% a partir de los 35 años.
Se han identificado al menos 150 genotipos de VPH genéticamente diferentes, de los cuales aproximadamente 40 afectan la mucosa genital. Algunos tipos (1, 2, 4, 7, 6 y 11) causan papilomas escamosos benignos (verrugas) en humanos. Por otra parte, los virus papiloma humano de alto riesgo (los tipos 16 y 18) se han implicado en la génesis de varios cánceres, particularmente carcinoma de células escamosas de cuello uterino y de región ano genital. Aproximadamente, unos 15 tienen potencial carcinogénico, y es que estos virus tienen algunas características que los hacen más propensos a que transformen malignamente las células epiteliales.
Dada la relación etiopatogénica que describimos del cáncer de cuello uterino con el HPV, vamos a encontrar que la neoplasia se relaciona con otros factores de riesgo que también incrementan el riesgo de otras Infecciones de Transmisión Sexual (ITS):
Inicio temprano de las relaciones sexuales: Se asocia con un aumento en el riesgo de infección por HPV. El riesgo es el doble si la primera relación sexual fue antes de los 18 años y 1,5 veces si fue a los 21 años o más.
Múltiples parejas sexuales: En comparación con una sola pareja, el riesgo es el doble con dos parejas y se triplica con 6 parejas o más.
Características de los compañeros sexuales: Una pareja con múltiples parejas sexuales o una con infección conocida por HPV también se van a asociar con un incremento del riesgo. En la población donde el hombre se somete a la circuncisión las tasas de CCU son más bajas.
De todas maneras, es muy importante remarcar que estos factores no incrementarían el riesgo de cáncer de cuello uterino si las mujeres que tienen dichos factores de riesgo tuvieran los controles adecuados con PAP y colposcopía, así como tratamiento de las lesiones de riesgo.
Las mujeres heterosexuales o bisexuales cuyas parejas masculinas usan preservativo tienen menos riesgo de contraer la infección por HPV. Sin embargo, los preservativos no ofrecen una protección completa contra el HPV ya que el virus se transmite a través del contacto con la piel infectada o las mucosas, estas áreas no siempre están cubiertas o protegidas con un preservativo. Las relaciones sexuales van mucho más allá del coito.
La infección por HPV también se relaciona con otras afecciones como neoplasia intraepitelial escamosa vulvar o vaginal o cáncer de vagina o vulva, o neoplasias anales ya sea intraepiteliales o invasoras. Por lo tanto, el antecedente de cualquiera de estas alteraciones se asocia con un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino y viceversa.
También hay factores adicionales que contribuyen en la progresión y persistencia de la infección del virus, lo cual favorece su proceso carcinogénico.
El tabaquismo es un factor que aumenta de forma independiente el riesgo de cáncer de cuello uterino siendo un factor y/o cofactor fundamental en la carcinogénesis cervical. Se han sugerido algunos mecanismos moleculares de cómo el cigarrillo puede contribuir o formar parte de la carcinogénesis. El efecto a largo plazo podría afectar la proliferación celular, o generar anormalidades en los sistemas inmunes sistémico y celular de la fumadora que incluye un desbalance sistémico, generando inmunosupresión, lo cual favorece la progresión de la enfermedad.
Otro de los factores más importantes es la inmunosupresión (ya sea por VIH o por otras causas), y la relación causal sería que se disminuye el control de la infección, la cual prevalece, con mayor riesgo de carcinogénesis. Además, se relacionaría con un peor control de la enfermedad oncológica una vez que está se desarrolló.
¿Qué estrategias se conocen para prevenir la infección?
Contamos con 3 vacunas aprobadas, en 2006 la vacuna cuadrivalente (que genera inmunidad sobre los serotipos 16,18, 11,6), en el 2009 la vacuna bivalente (serotipos 16,18) y en el 2014 la nanovalente (además de 11, 6, 18,16 contiene 31, 33, 45, 52 y 58) que está solamente disponible en los Estados Unidos.
Las 3 son vacunas compuestas principalmente por partículas similares al virus (VLP), las cuales se autoensamblan a partir de copias de L1 (la proteína estructural principal del virus), dando lugar a una estructura similar a la cápside del virus y que es capaz de inducir la producción de anticuerpos protectores frente al virus auténtico. Las VLP son partículas no infecciosas y no oncogénicas, puesto que carecen de ADN viral. Además de diferir en los serotipos de VLP que contienen otra diferencia es la elección del adyuvante.
Se ha demostrado que las vacunas reducen la incidencia y persistencia de infección con una eficacia del 91,6% y del 100% respectivamente. Adicionalmente, la vacuna tetravalente y nanovalente ha sido efectiva en reducir la incidencia de neoplasia vaginal y vulvar.
Seguridad de las vacunas
Las vacunas VLP son vacunas de subunidades proteicas no infecciosas, por lo que puede esperarse que tengan perfiles de seguridad similares a otras vacunas de subunidades proteicas. Los resultados de seguridad de los ensayos clínicos respaldan que estas vacunas son generalmente bien toleradas y tienen un adecuado perfil de seguridad, siendo muy pocos los abandonos relacionados con las vacunas. Los efectos adversos locales más comunes relacionados con las vacunas fueron el dolor transitorio e intensidad leve a moderada, el eritema y la inflamación en el lugar de inyección. Los síntomas sistémicos más comunes potencialmente relacionados con la vacuna fueron fiebre, fatiga, dolor de cabeza y dolor muscular.
Campaña de vacunación contra el HPV en colegios peruanos (2018).
Vacunas en Uruguay:
La vacuna del HPV se encuentra en el CEV sin ser obligatoria para todas las niñas de 11 años de edad y a partir del 2019 se incluyó a los varones de 11 años también.
PAP
La colpocitología oncológica o test de PAP es un excelente estudio de tamizaje (screening) dado su bajo costo, su fácil realización, es poco molesto para la paciente y presenta una sensibilidad del 90%. En los países en donde esta técnica se realiza rutinariamente ha descendido la mortalidad por cáncer de cuello uterino. El PAP no ha sido evaluado en estudios randomizados, sí se ha evaluado por múltiples estudios observacionales que han demostrado que esta técnica es eficaz en la reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en por lo menos un 90%.
Se desconoce la edad óptima de inicio y finalización de la citología. A partir de la historia natural de la infección por el VPH y la edad de presentación de las lesiones avanzadas, se recomienda el inicio del screening no antes de los 21 años en mujeres asintomáticas e inmunocompetentes, independientemente de la edad del inicio de la actividad sexual.
El inicio antes de los 21 años daría lugar a más daño que beneficio porque las lesiones en este grupo etario tienden a ser transitorias y se resuelven espontáneamente.
La evidencia de estudios observacionales y modelos epidemiológicos muestra que el cribado anual ofrece una protección mínima adicional contra el cáncer de cuello uterino en comparación al cribado trianual. El cribado con citología cada 3 años reduce sustancialmente la incidencia y mortalidad por cáncer. El screening anual es excesivo y conduce a mayor daños como excesos en procedimientos, tratamientos y costos debido a una alta prevalencia de infecciones transitorias benignas por HPV que retroceden. Los falsos negativos son aproximadamente de 10 a 15 % en mujeres con cáncer invasor. Se deben obtener muestras del exocérvix, de la unión escamo-columnar y del endocérvix. Los resultados se informan a través del sistema Bethesda.
Se recomienda el inicio del screening a partir de los 21 años y hasta los 69 años cada 3 años con PAP anual en las dos primeras tomas, si es normal cada 3 años.
El PAP es gratuito a nivel público y privado desde el 1º de julio de 2013. Las usuarias de mutualistas deberán abonar sólo el valor del timbre profesional. Las mujeres tenemos derecho a un día libre laboral anual con goce de sueldo a efectos de facilitar nuestra concurrencia a realizarse PAP, así como también la mamografía. La realización del estudio es uno de los requisitos obligatorios para la obtención del carné de salud laboral desde el 2006.