Según datos de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, en Uruguay las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte de la población.
En los últimos años esta viene descendiendo, pero se observa que la velocidad de este descenso es mayor en hombres que en mujeres.
Esto puede deberse a múltiples causas, aunque quizás la principal es que el cuidado de la salud cardiovascular en la mujer ha sido muchas veces invisibilizado, considerándose popularmente que se trataba de un problema “de hombres”. Estrógenos como protectores para la salud cardiovascular (CV).
Se plantea que los estrógenos son factores protectores ante la enfermedad CV, esto explicaría porque durante el periodo que comprendería la pre menopausia, la enfermedad CV es más frecuente en hombres.
Los estrógenos aumentan la síntesis de óxido nítrico y de prostaciclinas, disminuyendo la disfunción endotelial y por ende el desarrollo de la placa aterosclerótica, lo que estaría en la base de este efecto protector. También se han descrito perfiles lipídicos más favorables (menores niveles de LDL (colesterol malo), y mayores de HDL (colesterol bueno) (1).
En la menopausia, la caída del tenor de estrógenos genera un desarrollo acelerado de la placa aterosclerótica. De todas maneras, se ha evaluado el rol de la sustitución con estrógenos en este periodo, y no ha mostrado ser beneficiosa, por lo que se plantea que es solo una de las aristas que explican este efecto beneficioso, en contexto de otros factores no conocidos (2).
Adicionalmente, es importante que se tenga en cuenta que si la mujer durante la pre menopausia presenta cargados factores de riesgo (tabaquismo, obesidad, diabetes), el efecto protector de los estrógenos se vería abolido.
Enfermedad cardiovascular en la mujer
La enfermedad coronaria en la mujer es diferente que en el hombre. Se ha visto que las placas ateroescleróticas coronarias son más difusas y existe menos enfermedad coronaria obstructiva, siendo más frecuente encontrar microangiopatía con isquemia microvascular. (3)
Por otra parte, en la mujer, es habitual que el mecanismo del síndrome agudo sea por erosiones en las placas ateromatosas coronarias, más que por fracturas de éstas. El estudio WISE (Women's Ischemia Syndrome Evaluation Study, patrocinado por el National Heart, Lung and Blood Institute) (4) nos ha permitido conocer algunos de estos aspectos.
La enfermedad coronaria microvascular, al comprometer pequeños vasos, no es visible muchas veces en las coronariografias, habitualmente es difusa, con daño de la pared vascular y disfunción del endotelio con una respuesta vasodilatadora alterada y reducida.
Clínica de las enfermedades cardiovasculares en la mujer
Todo lo que hemos analizado respecto a la enfermedad coronaria en la mujer, nos ayuda a entender los síntomas que a veces podrían considerarse “atípicos” en estos casos, y diferentes a los que presentan los hombres. En primer lugar, suele aparecer habitualmente en la posmenopausia y por lo tanto aproximadamente 10 años después que en los hombres, aunque como mencionamos, es importante tener en cuenta el resto de los factores de riesgo conocidos.
Los síntomas “clásicos” de angor típico (clásico dolor precordial izquierdo) son más característicos en los hombres que en las mujeres. En nosotras, el dolor es menos preponderante, hay más síntomas “atípicos” e inespecíficos, con malestar, cansancio, náuseas, disnea, fatiga y palpitaciones, con menos sudoración y mayor número de síntomas que los hombres. El dolor no siempre se asocia a esfuerzos y en aproximadamente el 50% de las veces, la primera manifestación de enfermedad coronaria es el evento coronario agudo (3,5).
Factores de riesgo y recomendaciones:
Es importante remarcar que se han descrito en varias series una mayor prevalencia de los factores de riesgo clásicos en la mujer, en comparación con el hombre. El estudio INTERHEART mostró que 9 factores de riesgo pueden ayudarnos a predecir el 90% de los infartos agudos al miocardio, dentro de los que describimos tabaquismo, dislipemia, hipertensión arterial, diabetes, obesidad, dieta, sedentarismo, consumo de alcohol y variables psicosociales (como estrés y depresión). La prevalencia de estos ha aumentado en las últimas décadas, el tabaquismo continúa incrementándose en las mujeres, en quienes además se ve mayor incidencia de diabetes e HTA.
En la tabla podemos ver algunos de estos factores de riesgo, y recomendaciones al respecto.
Conclusiones
La enfermedad cardiovascular de la mujer, especialmente en la post menopausia, debe ser sospechada y tratada a tiempo
Se requiere de mayor educación y toma de conciencia de la enfermedad, no solo en las mujeres, sino también en los equipos de salud. Es importante que se tenga en cuenta que presenta una distinta forma de presentación clínica, diferente fisiopatología y generalmente peor pronóstico.
Bibliografía:
1. Morselli E, et al. The effects of oestrogens and their receptors on cardiometabolic health. Nature Reviews Endocrinology [Internet]. 2017;13(6):352–64. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/nrendo.2017.12
2. García M. Cardiovascular risk factors from a sex and gender perspective. Revista Colombiana de Cardiologia [Internet]. 2018;25:8–12. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2017.11.021
3. Kunstman S, Gainza D. Enfermedad Cardiovascular en la Mujer. Revista Medica Clinica Las Condes. 2016;26(2):127–32.
4. Merz NB, et al. Women’s Ischemic Syndrome Evaluation: Current Status and Future Research Directions: Report of the National Heart, Lung and Blood Institute Workshop October 2-4, 2002 - Executive Summary. Circulation. 2004;109(6):805–7.
5. Anchique Santos CV. Enfermedad Cardiovascular en la Mujer. Revista Colombiana de Cardiología [Internet]. 2011;18(4):177–82. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-56332011000400001%0Ahttp://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-56332013000200002